국민건강보험공단 당진지사장 구본세 

[당진신문=구본세]

불법의료기관인 사무장병원은 '보험사기의 온상'으로 꼽힌다. 사무장병원은 비의료인이 의료기관 개설주체인 의료인이나 법인 등의 명의를 빌려 개설·운영하는 불법 의료기관을 뜻한다. 이들은 영리추구를 위해 낮은 의료 인프라 및 의료 서비스질, 과잉진료 등으로 국민들에게 부적절한 의료서비스를 제공한다. 또 국민건강보험 비급여 치료로 이윤을 내는 구조로 돼 있어 부당·허위 청구로 인한 건강보험 재정누수의 원인으로 지목된다. 사무장병원 등 불법의료기관에 대한 적발을 강화하기 위해 건강보험공단의 특별사법경찰권(특사경제도)을 도입해야한다는 목소리가 나오는 이유다.

사무장병원, 의료인 비율 낮고 주사제 처방률 높아

건보공단이 발표한 사무장병원 적발현황(2018년 기준, 2009~2018년 환수결정된 1531개 기관 대상)에 따르면, 사무장병원은 낮은 의료서비스의 질, 과잉진료로 환자안전에 위험이 되는 것으로 조사됐다. 병실당 병상수는 6.08개. 일반기관에 비해 1.03개 많은 반면 의료인 근무비율은 12.5%로 일반기관에 비해 5.6%포인트 낮았다. 특히 의사들의 6개월내 이직률은 45.5%에 달했다. 이는 일반기관보다 21.4%포인트 높은 수치다.

사무장의원의 주사제와 항생제 처방률은 각각 47.0%, 48.8%를 기록했다. 일반기관 대비 13.0%포인트, 13.1%포인트 높다. 의료 인프라는 낮은 반면 과잉진료가 이뤄졌다는 방증이다.

적발된 사무장병원은 요양병원의 비율(9.3%)이 가장 높은 것으로 나타났다. 이는 공·민영보험의 부당 보험금 누수의 주요인으로 꼽힌다. 요양병원은 개별 의료행위마다 건보공단에 비용을 청구하는 일반병원과 달리 환자 1명당 평균비용을 정해놓고 환자수와 입원일수에 따라 금액을 지급받는 '정액수가제'로 운영된다. 환자 인원만 확보되면 수익이 나는 구조다. 이에 따라 브로커를 동원한 환자유치, 인원부풀리기 등 보험사기에 쉽게 노출되고 의료서비스 질도 떨어진다는 게 전문가들의 지적이다.

특히 실손보험에 가입한 환자들을 대상으로 고액의 비급여 진료를 남발했다. 요양병원은 일반 병원에 비해 시설 기준이 낮고 비싼 의료기기도 필요가 없어 병원수도 급속도로 증가하는 추세다. 2008년 690개였던 요양병원은 지난해 1577개로 11년 만에 약 2.3배 많아졌다.

비급여 남발…공·민영보험 손해율 상승 주범

이처럼 불법적인 환자유치(설계사 등 브로커 연루)와 허위·과잉진료 등 각종 불법행위의 온상인 사무장병원은 건보재정 뿐만 아니라 민영실손보험 비급여 남용을 유발하는 손해율 상승의 주범으로 불린다. 건강보험 재정 누수액은 3조4869억원(2009~2020년 6월 기준, 1621개 기관 대상)으로 피해금액이 해마다 증가하고 있지만 사전 재산은닉 등으로 환수율은 5.2%(2020년 6월 기준)에 불과했다. 그만큼 재정누수가 심각하다는 얘기다. 민영 실손보험의 손해율도 증가세다. 2011년 109.8%에서 지난해 133.9%까지 높아졌다.

이에 따라 사무장병원 등 불법의료기관에 대한 적발 강화를 위해 건보공단의 특사경제도 도입이 필요하는 게 전문가와 업계의 주장이다. 특사경제도를 통해 건강보험 급여 및 민영보험 비급여 부당편취를 사전에 차단해 공ㆍ사보험의 재정 건전성을 제고할 필요가 있다는 것이다. 20대 국회에는 의료계 반대로 국회 문턱을 넘지 못했다. 이번 국회에서는 더불어민주당 정춘숙ㆍ서영석 의원이 관련 법안을 발의, 통과할 수 있을 지 주목된다.

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